		개인정보 변동 시 반드시 해당 시･도당 또는 중앙당으로 연락주시기 바랍니다. ※는 필수기재사항입니다.

※	성 명			※	주민번호	(정당사무관리규칙 제15조에 의거, 필수 기재)
※	휴대전화				이메일
※	주 소
	장애인 여부	□ 예 / □ 아니오			대학생 / 대학원생 여부		□ 예 / □ 아니오
	주요 경력 및 공직선거 출마 경력
		□ 농민 □ 농어민 □ 을지키기 □ 직능 □ 다문화 □ 사회적경제 중 택 1 희망활동 부문 체크 시 일반지역당원 및 해당위원회에 소속되어 활동하게 되며 필수사항이 아닙니다
	희망 활동부문
본인은 더불어민주당에 입당하고자 입당원서를 제출합니다.
20 년 월 일
본인 (인)				추천인 (인)
(반드시 자필서명하여야 합니다)				추천인 연락처

		권리당원은 매월 1,000원 이상의 당비를 납부하여야 합니다. 당비 약정 취소를 요청하는 경우 해당 시･도당으로 꼭 연락하여 주시기 바랍니다.

결제정보

※ 은행, 휴대전화 결제시 사용자와 가입자가 다를 경우(가족에 한함) 실가입자의 이름과 주민등록번호, 본인과의 관계를 기재해 주시기 바랍니다

당비납부자

약정금액

금                      원 (￦                    )

성명

주민번호

											-			******		본인과의 관계 :

결제정보

은행자동이체		은행명			휴대전화결제		전화번호
		계좌번호					통신사	□SKT □KT □LGU+ □CJ헬로모바일

※ 케이뱅크, 카카오뱅크 등 인터넷 은행 납부 서비스 이용 불가(서비스 준비중)                    ※ 통신사 소액결제 서비스 차단시 결제가 되지 않습니다

은행자동이체 결제일은 매월 25일, 휴대전화 결제일은 매월 15일 경입니다. / 은행자동이체 시 휴대전화 번호로 된 계좌번호는 출금이 불가능합니다. / 직접납부의 경우 해당 시･도당으로 연락주시기 바랍니다.

개인정보 활용동의 (미동의 시 당비납부가 되지 않습니다)

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• 수집 및 이용목적 : 일상적인 정당활동 및 자동이체, 소액결제를 통한 요금 수납 • 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌번호, 휴대/유선전화번호 • 보유 및 이용기간 : 개인정보의 수집 및 이용목적 달성시 지체없이 파기 • 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.	• 개인정보를 제공받는 자 : 금융결제원, 효성에프엠에스㈜, 은행(국민, 우리, 신한, 농협, 하나, SC, 기업, 외환, 씨티, 산업, 새마을, 부산, 대구, 경남, 광주, 전북, 제주, 수협, 신협, 우체국, 동양증권, 삼성증권), 통신사(SKT, KTLGU+, CJ헬로비전), 결제대행사(KG이니시스, KCP), 효성ITX등 • 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 자동이체서비스 제공 및 동의 사실 통지, 고객센터 운영 • 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌, 전화번호 • 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지.단, 관계법령에 의거 일정기간 동안 보관 • 신청자는 개인정보를 제3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부시 자동이체 신청이 되지 않습니다
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본인은 위와 같이 당비 약정을 신청하며 개인정보 제공(개인정보 수집 및 이용, 개인정보 제3자 제공)에 동의합니다
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연간 10만원까지는 세액공제를, 10만원을 초과하는 금액에 대해서는 소득공제를 받으실 수 있습니다.(정치자금법제59조및조세특례제한법제76조)